מרפאת שיניים  כפר סבא ד"ר פיינשטיין

שאלון לפני טיפול הזרקות אסתטית

 

שם ושם משפחה ________________

מס' ת.ז._________ תאריך________

 

 

האם את/ה נוטל/ת תרופה לדילול דם? אם כן איזו?

 

_____________________________________________________________

 

 

האם יש לך אלרגיה לחומר/תרופה או לעקיצת דבורים?  ______________

 

האם את/ה נוטה לאלרגיות באופן כללי?   __________________________

 

האם את/ה נוטה לפתח הרפס שפתיים?  __________________________

 

האם עברת בעבר הזרקות אסתטיות לאזור הפנים? אילו חומרים הוזרקו ומתי?

 

____________________________________________________________

​

____________________________________________________________

 

 האם את/ה נוטה להתנפח אחרי הזרקת חומרי מילוי לפנים? _________

 

האם עברת לאחרונה טיפולי שיניים/ חניכיים והאם הטיפול הסתיים?

​

____________________________________________________________

 

 

                                                                    חתימה _____________