שאלון לפני טיפול הזרקות אסתטית
שם ושם משפחה ________________
מס' ת.ז._________ תאריך________
האם את/ה נוטל/ת תרופה לדילול דם? אם כן איזו?
_____________________________________________________________
האם יש לך אלרגיה לחומר/תרופה או לעקיצת דבורים? ______________
האם את/ה נוטה לאלרגיות באופן כללי? __________________________
האם את/ה נוטה לפתח הרפס שפתיים? __________________________
האם עברת בעבר הזרקות אסתטיות לאזור הפנים? אילו חומרים הוזרקו ומתי?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
האם את/ה נוטה להתנפח אחרי הזרקת חומרי מילוי לפנים? _________
האם עברת לאחרונה טיפולי שיניים/ חניכיים והאם הטיפול הסתיים?
____________________________________________________________
חתימה _____________